A laryngoszkóp 3. rész (befejezés)

Heine száloptikás laryngoszkóp Miller és Macintosh lapoccal

  

Rá kellett jönnöm, nem tudok hiteles képet adni arról, hogy miként hódította meg a mindennapi rutint ez az eszköz, de engedd meg, hogy ejtsek róla még néhány szót.

Az eszköz leírása kimerül abban, hogy a laryngoszkóp a gége, ill. a hangrés feltárására, közvetlen megtekintésére alkalmas, önálló fényforrással rendelkező eszköz.

Általában két részből áll, nyélből és lapocból. Nyélben az áramforrás (elem vagy akkumulátor) található, száloptikás eszköz esetén az izzó is. A lapocok különbözőek lehetnek aszerint, hol helyezkedik el bennük az égő, milyen a görbületük, nagyságuk, hogyan csatlakozik a nyélhez. Nagyjából ennyi az, amivel rövidre szoktuk zárni az eszköz leírását.

Macintosh lapocok

     Végtelenül egyszerű, ám használata már nem annyira. Még mentős koromban összefutottunk egy vonatgázolásos balesetnél egy olyan háziorvossal, aki teljesen tisztában volt a laryngoszkóp használatával, volt is nála és használni is merte a mentő kiérkezéséig. Meg is jegyeztük magunknak, ez igen, ez ám a doki!

Kórházi körülmények között is vannak gyakorlottak és gyakorlók, akik esetleg meg merik kísérelni az intubációt.

A kezdetek kezdetén leszögeztetett, hogy aki altatással foglalkozik, annak késség szinten kell elsajátítani a műveletet. Orvosok, rezidensek, medikusok, mentőtisztek, asszisztensek. Az intubálás, ma már orvosi tevékenység, szakasszisztensek nem nagyon szoktak hozzájutni a lehetőséghez sem, ami persze, nem zárja ki azt, hogy ne tudnának álmukban is intubálni.  Hogy miért?

    Tanuló asszisztens korunkban, épp a nagy változások küszöbén, még nem hozták meg azt a döntést, hogy csak orvos altathat, mi még úgy tanultunk altatni kolleganőimmel, hogy egyedül is kell boldogulnunk minden körülmények között. Ezért a Heim Pál Kórházban, a nagy asszisztensek úgy tanítottak, hogy a mozdulat benne legyen a kezünkben, az érzés a szívünkben, a lehetőségek, módszerek a fejünkben, szemünkben pedig a hangrés, amit keresnünk kell, s az egész munkafolyamat biztonságos, sérülésmentes mozdulatsor legyen. Ehhez azt gyakoroltatták velünk, hogyan kell feltárni a hangrést? Mit kell látnunk, s ha csak egy pillanatig is látjuk, íziben kezdjük el memorizálni. Ehhez mély altatásban engedték, hogy nyugodt körülmények között a gyerekeket feltárjuk óvatos mozdulatokkal, s ha sikerült, azonnal ki kellett jönnünk. Az egész nem tartott tovább egy percnél, kb. ennyi időt engedélyeztek, s nem csak gyorsan, hanem nagyon finom mozdulatokkal kellett dolgoznunk. Amikor kijöttünk a lapoccal a gyerekek szájából, oxigenizálnunk kellett rövid ideig, hogy ne okozzunk hiányt egy másodpercre sem. Minden egyes feltárásnál a hátunk mögött álltak, korrigáltak, segítettek, és a végén elmondták a hibáinkat, lehordtak, ha rosszul kezdtünk neki, ha nem volt kellően óvatos a mozdulat, és akkor is, ha túl magabiztosnak találtak bennünket. Mert azt sem értékelték pozitívan.

Milyen a túl magabiztos ember? Elfelejt óvatos lenni, kapkodóvá válik, mozdulatai durvábbak, nem számít arra, hogy valami anomáliába, szűkületbe botlik, nem tudja magát korrigálni, profi benyomását kelti, holott gyengeség jeleit mutatja. Hiányzik belőle a szakmai alázat, mondták csípősen, megjegyzem, jogosan. De túl pipogyának sem szabadott lenni, mert aki fél, nem határozott, az sem boldogul ebben a műveletben.

Az első és legfontosabb, a beteg anatómiájának felmérése volt szemmel, s korrigálása fektetéssel. A jó fektetés nagyon megkönnyíti a feltárást. Eszközünk, a laryngoszkóp lapocának (mi általában a Macintosht, kicsiknél a babylaryngoszkópot használtuk) megválasztása is a sikeres mozdulat záloga. A beteg korának, anatómiájának megfelelő méretűt kellett választani, és mindig ellenőrizni kellett, hogy kinyitáskor működik-e, ég-e az égő, be van-e csavarva rendesen, és a tisztaságáért a fejünkkel feleltünk. Persze, eleinte nem voltunk sikeresek, nagyon stresszeltünk, néha még üres időnkben papírszalvétából is hangréseket gyártottunk, memorizálva a látványt, és fogva a laryngoszkópot, belepróbáltuk a szalvétánkba, hogyan emelnénk meg… Még rajzolgattuk is, emlékezetből.

Jó móka volt. Ha az egyik típusú lapoccal már boldogultunk, engedték, hogy a másik használatban lévővel is próbálkozzunk. 

Miller lapocok

A Millerrel, ami egyenes eszköz volt és a feltárás technikájában is másképpen kellett eljárni. És még mindig nem adtak a kezünkbe tubust, amit a mozdulat sor végén a hangrésbe kellett vezetni. Ahogyan ügyesedtünk, úgy engedték jobban és jobban át a terepet, kaptunk igazi önállóságot a művelet kivitelezésében. Néha az idős asszisztensek asszisztáltak nekünk, néha mi nekik, gyakran még orvosunk sem volt, nagyon kevesen voltak altatósok akkoriban.

Akkor jöttem rá, milyen fontos az asszisztens tudása és talpra esettsége, gyakorlata, amikor orvos asszisztált nekünk. Nem azért, de mindig hiányzott valami. Egy mozdulat, egy billentés, egy korrekt kézbe adás, néhány pillanatnyi magabiztosság. Ugyanis, gyakorlott asszisztenssel sosem fordul elő, hogy az orvos jobb kezébe adja a laryngoszkópot!

Ez az eszköz ugyanis- bal kezes.

Ambu babán gyakorlás

Csak bal kézzel lehet manuálisan irányítani, úgy van tervezve, hogy az ügyesebb kezeddel (általában ezt a jobb kéznek vélik) tudd a tubust behelyezni a hangrésbe. ( Elvileg létezik jobb kezes laryngoszkóp, de én még nem láttam alkalmazásban.) Akkor is, ott is szükség van a finom korrigáló mozdulatokra, vagy a technikai manipulációra, nem beszélve a látótérbe hozás műveletéről. Beigazítod magadnak, hogy hol és hogyan látsz jobban, s az asszisztens az, aki ezt leköveti saját mozdulataival, amíg te már a tubus behelyezéssel foglalkozol. Összehangolt csapatmunka ez a villanásnyi idő. A tétje nagy, s néhány pillacsapásnyi ideig még a levegő is megáll. Aztán megy minden tovább, felerősödnek a zajok, csattannak az eszközök, felpörögnek az események…

Gyerek tubusok

A tubusokról, (belső átmérővel is rendelkező, steril, hőre lágyuló, felfújható mandzsettás csövekről van szó), számtalan tanlecke szólt, hogy mikor, melyiket készítsük elő, milyen méretű legyen még ezen kívül elérhető távolságban, hol rögzítsük és hogyan, hol kell és kötelező meghallgatni a mellkast, megítélni, hogy jó helyen van-e a tubusunk. Millió apró momentum tette végül a mozdulatsort tökéletessé, kiegyensúlyozottá, s nem volt kár annyi időt és energiát erre áldozni. Ez az altatás egyik kiemelt része, amiben még asszisztensként is megtiszteltetés, időnként kihívás részt venni. A rutin idővel átveszi a terepet, olybá tűnik, hogy ez egy könnyű, mindennapos dolog, semmiség a műtét történetében.  Mindig fel szoktam lázadni az ellen, ha valaki azt vágja a fejünkhöz, hogy „nektek csak három gyógyszert kell ismernetek és bárki be tudja tenni a tubust…”

Ilyenkor eszembe szokott jutni az a sok kiváló ember, aki ennek a szakmának megírta a történelmét, megkovácsolta elveit, letette az alapjait: nem, nem tudja bárki betenni, és nem, nem csak három gyógyszert kell ismernünk. Lehet, hogy a laryngoszkóp egyszerű eszköznek tűnik, de két egyforma beteg nincs. Ez maga az élet; mások élete pedig sohasem lekezelendő!

Fontos, hogy tanult, gyakorlatot szerzett, talpraesett legyen az, ki végzi a műveletet. Fontos és elengedhetetlen, hogy aki segíti, napra készen legyen, eszközeiben maximálisan megbízzon, felkészült legyen minden további eseményre. Pl. egy asszisztens sosem a jelen eseményeivel foglalkozik, hanem egy pillanattal megelőzi az eseményeket és a következő lépés lehetőségeire figyel. Hogyan is érzékeltessem?

A lapocok használata anatómiai viszonyok függvénye ( A Miller-féle lapocokat már nagyon ritkán használjuk, van korszerűbb, flexibilis) 

Maradjunk Jónás bácsinál, csak tegyük át Őt a jelen körülményei közé. Jónás bácsinak behúztak a kocsmába, eltört az állkapcsa és kitört néhány foga, sem enni, sem beszélni nem tud többé, ha nem operálják meg. Behozzák Őt a műtőbe, miután beszélni nem tud, rengeteg vért veszített, fogai javarészt mozognak (irdatlan nagy pofont kapott), néhány hiányzik, komoly fájdalmai vannak. El kell altatni ahhoz, hogy hozzá tudjunk nyúlni. Elhelyezzük Őt a műtőasztalon, előkészített infúziós karját szabaddá téve, felszereljük megfigyelő eszközökkel, vérnyomás mérő, EKG, pulzoximéter kerül a testére. Hál’Istennek, ezek közül egyik sem okoz fájdalmat. Terv szerint olyan gyorsan altatjuk el, amilyen gyorsan csak tudjuk, hogy ne hányjon minket szemen vérrel, vagy azzal, amit utoljára evett-ivott (sör,bor, pálinka).
Elmondjuk neki, mi fog vele történni, megnyugtatjuk, együttműködésre vesszük rá, bele egyezését kell, hogy adja ahhoz, hogy elaltathassuk. Ha minden készen van, minden részletet megbeszéltünk, belevágunk az altatásba. Néhány percig, csak tiszta oxigént tartunk az arca elé, amiből orrán át tudja venni a levegőt. Vénás gyógyszerekkel a lehető legmélyebbre altatjuk, amit testsúlya alapján kiszámolunk, s nem lélegeztetjük, mert csak a vért és az estleges fogdarabkákat passzíroznánk beljebb, esetleg hányást válthatnánk ki, szóval passzívan várunk néhány kritikus pillanatot, amíg elveszíti éberségét. Amit most leírok, néhány másodperc, perc alatt zajlik. Fejnél álló altatóorvos jobb kezével hátra hajtja Jónás bácsi fejét, ezzel elemelkedik kissé az összetört állkapocs, némi szerencsével kinyílik a száj is. Egyik kezemmel az orvos bal kezébe adom a laryngoszkópot, másik kezemmel elhúzom a szájzugot, hogy beférjen az eszköz, s el tudja kanalazni a nyelvét, ami lehet, hogy fel van dagadva, tele van alvadékkal. Az állkapoccsal nem törődünk, bármennyire ingatag, úgy is összerakják, csak nagyon rossz érzést kelt, de vélhetően nem akadályozza a feltárást. Az állkapocs izmok nagyon erősek, masszívak, összefogják még a tört csontokat is. Az orvos vért lát, fogdarabokat, szívót kap a kezébe, amivel takarítást tud végezni, eltávolítja azt, amit csak lehet. Majd Magill-fogót, hogy a nagyobb alvadékokkal, fogdarabokkal is el tudjon bánni, ki tudja venni, s fel tudja szabadítani az utat befelé. Mire befejezi, már újabb adag altatószert kapott a beteg, mert közben az idővel ennek hatása csökken. Mire felnéz, jobb kezébe kapja a tubust, végén a mandzsetta felfújó fecskendővel. Egyik kezem a beteg légcsöve fölött van, éreznem kell, hogy átmegy-e a hangrésen, vagy elakad a tubus. (Néha ezt a mozdulatot félre értik, és akkor szokta mondani az orvos, hogy „nem kell segíteni”. Nem is akarok, ha nem kéri. Miután én, az asszisztens, nem látok bele, nekem éreznem kell, hogy meg tudjam tartani pillanatnyi előnyömet a helyzettel szemben.) Mert ha elakad, akkor másik tubust, vagy vezető nyársat fogok cserélni, vagy újabb szívót kell adnom, vagy még altatószert, vagy esetleg tamponálni fogunk, ha nagy vérzés indul… Ki tudja, ezt onnan tudom meg, ha érzem, hol halad a tubus. Ha átmegy a hangrésen, érzem zökkenését és a következő pillanatban felfújom a mandzsettát, védve ezzel a légutakat, ezzel tudom elzárni minden lecsorgó váladéktól a tüdőt. És akkor, ha hallgatózás után tiszta a tüdő, jól átlélegeztethető, akkor elaltatjuk olyan mélyre, amilyen mélységekben meg lehet operálni Jónás bácsit. Halleluja! Persze, ez az egyszerűbb eset leírása. Igazából orron át intubáljuk, de ez meghaladja a ma reggeli horror tűrő képességemet, s ez is eléggé jól szemlélteti az összehangolt együtt működést, a munkafolyamat pergését, Jónás bácsira való maximális odafigyelést. Jónás bácsi néhány hétig szívószállal, folyékony-pépes, alkoholmentes étrenden fog élni, nyilván ezt zokon veszi, és még derilium tremensbe is fog esni, amit a nővérek fognak megoldani, mert rájuk fog ez hárulni, de Jónás bácsi saját lábán fog távozni a kórházból. Hát, ez csak egy sarkított, nem tökéletes eset leírása.  Jól van, még is leírom, függetlenítve most már Jónás bácsitól:

Jónás bácsi

Az orron át történő intubálást ugyancsak laryngoszkóp feltárás segítségével, altatásban végezzük, az egyik előkészített, kitisztított, orrcseppel összehúzott nyálkahártyájú orrjáratot használjuk, bevezetjük előre a hőre lágyuló tubust a garat ívig, majd az orvos bal kézzel feltárja, Magill fogóval pedig jobb kézzel beigazítja a hangrésbe, kívülről az asszisztens tolja, segíti be a húzás erejét, manipulálását figyelve. Amint leér, átmegy a hangrésen, ugyan úgy felfújjuk a mandzsettáját, rögzítjük, s előnyeit, hogy nem a szájban van, a műtét alatt hálás sebészek élvezik. Nem zavarja őket, nem kell figyelniük rá, szabadon dolgozhatnak. Mi ezt ambubabán tanultuk meg, nem élő emberen. Elméleti tudásunkat sokáig gyakoroltuk, mire vállalkozhattunk rá élő, egyenes adásban. Tudjuk, minden asszisztens tudja, hiszen hogyan is tudnánk segíteni, ha fogalmunk sincs az orvost terhelő kihívásról.

      Legújabb vívmányként besompolygott a gyakorlatunkba a videó laryngoszkóp. Először úri huncutságnak véltem, nem értettem, miért kell megterhelni egy jól működő eszközt még egy funkcióval. Néha mosolygok magamon, mert volt egy csodás pillanat, amikor megértettem és örömmel vettem a lehetőséget, hogy én is láthatok. Azt a bizonyos légcsőre helyezett kezemet pótolja, hiszen kívülről is látom, hogyan segíthetek, kell-e tovább kombinálnom, lépnem, vagy készülhetek a sikeres intubálás befejezésére. Ő ugyanazt látja a miniatűr kivetítőn, amit egyébként is látna, a különbség az, hogy én is látom, amit az orvos lát. (Néha viccesen, az orvosoknak eszükbe sem jut, hogy ez nem csak tanulóknak mutogatni hivatott a hangrést, hanem nekem, s általam nekik segít, hiszen épp időben, s épp azt a mozdulatot tudom hozzátenni, ami megkönnyíti, lezsírozza sikeres munkájukat…) Ennek is, mint minden vívmánynak kell még idő, mire megértjük és tudatosan fogjuk használni. arra, amire való.

A D-t használjuk mi mostanság

Az intubálás a munkánk egy picinyke része, ennél sokkal bonyolultabb, nagyobb nehézségekkel is számolnunk kell, de valóban, ez az, ami elindította, fejlődésbe lendítette a szakmánkat, a sebészetet, a gyógyítást.

Ha jól belegondolok, hihetetlen művelet ez, néhány perc, s akármilyen nagy műtétet, nagy betegséget meg lehet operálni ennek védelmében. Miközben a beteg alszik, ezekről semmit sem tud, nem érez belőle semmit, felébred, és közli motyogósan, fáj a műtét helye, nem érzi túl jól magát… Nem. Szoktuk is nekik mondani. Hiszen megoperálták. A műtét alatti fájdalomcsillapítás lassan lecseng, hiszen csak így tudjuk felébreszteni, és a műtét utáni pedig még nem fejtette ki a hatását. Az átmeneti időszak reméljük nem lesz hosszú és nem fog emlékezni rá, hiszen már a műtőben adunk erre való gyógyszereket.

Ilyen ez az altatás. Minden szépsége, nehézsége, változatossága fellelhető, sohasem ugyanolyan, soha sem szabad lebecsülni, és igen, meg kellene becsülni mindazokat, akik erre tették fel az életüket, munkájukat. Akár fiatal, kezdő, akár öreg és tapasztalt, olyanok Ők, mint a falat kenyér, amíg van fájdalom, betegség a Földön.

És most vége. Ugyan biztosan tudnék még ezer dolgot írni, de talán egy másik témában kiegészítésképpen folytatom… Talán…